İlaç Bedeli Geri Ödeme Başvuru Dilekçesi
Sosyal Güvenlik Kurumu, geri ödeme listesindeki ilaçları belirli koşullarla karşılar. Listede olmayan veya rapor şartı bulunan ilaçlar için önce bedeli ödenip sonra geri ödeme talep edilebilir.
Geri ödeme talebi için reçete, rapor, fatura ve ödeme belgesinin birlikte sunulması gerekir. Başvuru, ödemeyi takip eden belirli bir süre içinde yapılmalıdır.
Nasıl başvurulur?
- İlacın geri ödeme listesindeki durumunu kontrol edin.
- Reçete, rapor ve faturaları eksiksiz toplayın.
- Başvuruyu SGK il müdürlüğüne veya e-Devlet üzerinden yapın.
- Red hâlinde gerekçeyi öğrenip itiraz yolunu kullanın.
Gerekli belgeler
- Reçete (e-reçete dökümü)
- Sağlık kurulu raporu
- İlaç faturası
- Ödeme makbuzu
- Kimlik ve SGK hizmet dökümü
Örnek metinler
Aşağıdaki örnekleri kendi durumunuza uyarlayabilirsiniz. Dilekçeyi iki nüsha hâlinde hazırlayıp bir nüshasını tarih ve kaşe ile teslim almanız, ileride ispat açısından önemlidir.
Benzer konularda diğer dilekçe örneklerini ve iş bulma rehberlerini inceleyebilirsiniz.
1. Örnek — SGK'ya Geri Ödeme Başvurusu
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
[İL] SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ'NE
BAŞVURAN: [AD SOYAD] — [T.C. NO] — [SGK NO] — [ADRES]
KONU: İlaç bedelinin geri ödenmesi talebi.
AÇIKLAMA: [TARİH] tarihli [PROTOKOL/REÇETE NO] numaralı reçete kapsamında, [HASTALIK/TANI] tanısıyla kullanmam gereken [İLAÇ ADI] ilacının bedeli olan [TUTAR] TL'yi [TARİH] tarihinde kendim karşıladım.
Söz konusu ilacın geri ödeme kapsamında değerlendirilerek tarafıma ödenmesini talep ediyorum.
[TARİH] — [AD SOYAD] — İmza
EKLER: Reçete, sağlık kurulu raporu, ilaç faturası, ödeme makbuzu, kimlik fotokopisi
2. Örnek — İtiraz Dilekçesi
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU [İL] SOSYAL GÜVENLİK İL MÜDÜRLÜĞÜ'NE
İTİRAZ EDEN: [AD SOYAD] — [T.C. NO]
İLGİ: [TARİH] ve [SAYI] sayılı ret yazısı
KONU: İlaç bedeli geri ödeme talebimin reddine ilişkin işlemin iptali talebi.
AÇIKLAMA: [TARİH] tarihli başvurum, [gerekçe] belirtilerek reddedilmiştir. Ancak [karşı gerekçe: ilacın raporda belirtildiği, endikasyon dışı kullanım onayı bulunduğu vb.]. Ekte sunulan belgeler talebimin yerinde olduğunu göstermektedir.
Ret işleminin kaldırılarak ödemenin yapılmasını talep ederim.
[TARİH] — [AD SOYAD] — İmza
EKLER: Ret yazısı, rapor, reçete, fatura
Tüm örnekleri tek dosyada indir
Tümünü Word (.docx) İndir
Bu metinler örnekdir. Köşeli parantez [ ] içindeki bilgileri kendinize göre doldurun; dilekçeyi imzalayıp ilgili kuruma verin. Hukuki süreçlerde (dava, itiraz vb.) mutlaka bir avukattan destek alın.